No último mês a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é de caráter taxativo.
Mas o que isso significa?
Para compreender a mudança, temos que explicar a diferença do rol taxativo e do rol exemplificativo.
Rol Taxativo
O rol taxativo (ou rol exaustivo) é assim chamado por estabelecer uma lista determinada: não dá margem a interpretações, pois o que vale é o que está inserido na lista.
Rol Exemplificativo
Já o rol exemplificativo estabelece apenas alguns itens de uma lista. Neste caso há margem para interpretação, pois a lista fica em aberto para que outros casos possam ser inseridos no rol, ou seja, pode ser concedido procedimentos além dos que estão previstos.
A advogada de Direito da Saúde, Dra Verlaine Maturana, explica como funcionava antes da alteração. “Desde que foi criada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS tem como objetivo principal regular e fazer cumprir as determinações estabelecidas na Lei nº 9.656, que regulamentou o setor de saúde privada no Brasil, e a qual trouxe a previsão de um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, que devem ser cobertos pelos planos de assistência à saúde para os contrato assinados a partir de 1 de janeiro de 1999.
Até a decisão do STJ, a maioria dos Tribunais brasileiros pacificamente entendiam que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar era meramente exemplificativo e que prescrições e indicações de terapias que não estavam contidas no Rol deveriam ser cobertas pelos planos. Uma vez que eram indicadas pelo profissional de saúde”, explica.
Apesar de não parecer uma mudança brusca, vista de longe, Verlaine Maturana afirma e explica como essa decisão pode alterar a vida de alguns brasileiros. “Com a decisão do STJ, por mais que alguns defendam que não houve mudança substancial no entendimento quanto à necessidade de fornecimento do tratamento proposto pelo plano de saúde, o fato é que algo mudou sim, especialmente em relação a uma das teses definidas no julgamento, a qual estabelece que em ´não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar´.”
Assim, conforme definiu o STJ, o tratamento proposto pelo médico ou odontólogo assistente pode vir a ser coberto pelo plano de saúde desde que não tenha sido expressamente indeferido sua incorporação no Rol da ANS. Entretanto, não há qualquer regulamentação, a não ser os da própria ANS, que defina critérios para a incorporação ou não de um procedimento ou medicamento ao Rol da ANS.
Sendo assim, a decisão do STJ, além de restringir o acesso do usuário a alguns procedimentos e medicamentos, que mesmo aprovados pela ANVISA e disponíveis no mercado não estão incorporados ao Rol, trouxe ainda mais insegurança jurídica para o setor, considerando que as decisões de incorporação ou não de novos tratamentos ao Rol da ANS é exclusiva da Agência. Além disso, a autonomia do médico ou odontólogo do usuário ficará restrita aquilo que a ANS incorporar no Rol e também aquilo que a ANS não indeferir expressamente sua incorporação.
Portanto, o que era para ser uma decisão pacificadora, trouxe ainda mais discussão e indefinição quanto à obrigatoriedade dos planos de saúde de cobrirem tratamentos não constantes no Rol, especialmente porque alguns Tribunais mantiveram seus entendimentos anteriores e continuam a aplicar a teoria de exemplificidade do rol, ao passo que outros já vêm adotando a decisão do STJ para indeferir alguns tratamentos não contemplados pelo Rol.
Em resumo: quando o rol era considerado explicativo, o entendimento jurídico era que a lista da ANS seria um rol de procedimentos mínimos que o plano de saúde deveria cobrir, abrindo margem para decisões judiciais a favor de famílias que entravam com processos para cobertura de exames, tratamentos, cirurgias e outros procedimentos pelo convênio. Agora, o plano de saúde pode acabar decidindo não pagar o tratamento por conta da mudança para o rol taxativo.
